Επ. Ανταγωνισμού: Εκτόξευση κόστους και έλλειμμα διαφάνειας στις ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας και ασφάλισης

Η αύξηση του κόστους των ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας και των ασφαλιστικών συμβολαίων, η αδιαφάνεια στην τιμολόγηση και ο κίνδυνος στρεβλώσεων από τον νέο δείκτη ασφάλισης βρίσκονται στο επίκεντρο της Τελικής Έκθεσης της Επιτροπής Ανταγωνισμού (ΕΑ), που δημοσιεύθηκε για την αγορά παροχής ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας και συναφών υπηρεσιών ασφάλισης.

Η έρευνα που διεξήχθη από την ΕΑ καλύπτει μια περίοδο αυξανόμενης πίεσης στο δημόσιο σύστημα υγείας και μετατόπισης της ζήτησης στον ιδιωτικό τομέα. Ωστόσο, όπως προκύπτει από τα συμπεράσματα της έκθεσης, το σημερινό περιβάλλον χαρακτηρίζεται από υψηλό και απρόβλεπτο κόστος, αδυναμία σύγκρισης τιμών και ασύμμετρη πληροφόρηση προς τον καταναλωτή.

Η έκθεση της Επιτροπής

Η Επιτροπή Ανταγωνισμού (ΕΑ) δημοσίευσε την Τελική Έκθεση επί της έρευνας που διεξήγαγε στην Παροχή Ιδιωτικών Υπηρεσιών Υγείας και συναφών Υπηρεσιών Ασφάλισης το κείμενο της οποίας μπορείτε να βρείτε εδώ.

Η κλαδική έρευνα, εξετάζει τις ανταγωνιστικές συνθήκες και το ρυθμιστικό πλαίσιο στην Παροχή Ιδιωτικών Υπηρεσιών Υγείας και συναφών Υπηρεσιών Ασφάλισης, σχεδιάστηκε και εκτελέστηκε με σκοπό τη μεγαλύτερη δυνατή συμμετοχή όλων των ενδιαφερομένων μερών (καταναλωτών, επιχειρήσεων όλων των επιπέδων της αλυσίδας αξίας των προϊόντων/υπηρεσιών  και φορέων) και στο πλαίσιο αυτό, η ΕΑ αξιοποίησε ποικίλες μεθόδους για τη συλλογή των απαραίτητων δεδομένων, ιδίως με τη διοργάνωση δύο ανοιχτών τηλεδιαβουλεύσεων οι οποίες είναι διαθέσιμες εδώ και εδώ και την αποστολή σειράς ερωτηματολογίων.

Η Έκθεση καταλήγει στα εξής συμπεράσματα/προτάσεις:

Παροχή ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας

• Την τελευταία πενταετία σημειώνεται αύξηση της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας, και το δημόσιο σύστημα υγείας δέχεται πιέσεις με το ποσοστό των δημόσιων δαπανών και επενδύσεων στην υγεία να είναι χαμηλότερο του ευρωπαϊκού μέσου όρου, με τη μείωση του αριθμού των δημοσίων νοσοκομείων, ενώ ένα μεγάλο ποσοστό των συνολικών δαπανών υγείας (35% το 2019 και 34% το 2023) καλύπτεται απευθείας από τα νοικοκυριά (out-of-pocket), κυρίως με τη μορφή συμμετοχής για φάρμακα και άμεσων πληρωμών για υπηρεσίες, και με την ιδιωτική ασφάλιση να καλύπτει ένα μικρό ποσοστό των συνολικών δαπανών για την υγεία (4,3%).
• Ο βαθμός συγκέντρωσης στην αγορά χαρακτηρίζεται μέτριος, ενώ οι εξαγορές που έχουν λάβει χώρα από ξένα επενδυτικά κεφάλαια τα τελευταία έτη δεν έχουν μεταβάλλει δραματικά το βαθμό συγκέντρωσης από το 2019 έως το 2022. Παρατηρείται, έως και σήμερα, κινητικότητα στις εξαγορές παρόχων πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας στις σχέσεις ασφαλιστικών εταιρειών.
• Το νομοθετικό πλαίσιο δεν δημιουργεί εμπόδια στην αύξηση των κλινών, αλλά οι προϋποθέσεις αύξησης των κλινών μπορούν να δυσκολέψουν ή να εμποδίσουν μια κλινική από το να προβεί σε αύξηση κλινών. Υφίστανται ρυθμιστικές ασυμμετρίες λόγω της παράλληλης εφαρμογής τριών διαφορετικών καθεστώτων αδειοδότησης, λειτουργίας και επέκτασης των κλινών των ιδιωτικών κλινικών, οι οποίες φαίνεται να προκαλούν στρεβλώσεις στον ανταγωνισμό, καθώς τίθενται διαφορετικές προδιαγραφές ως προς το προσωπικό, τον εξοπλισμό, τους χώρους και τον ελάχιστο αριθμό κλινών, με αποτέλεσμα την διατήρηση κλινικών τριών ταχυτήτων.

Παροχή ιδιωτικών υπηρεσιών ασφάλισης υγείας

• Σταθερά ανοδική τάση της ζήτησης για ασφαλιστήρια συμβόλαια την τριετία 2021-2023 και μεγέθυνση της αγοράς ασφάλισης υγείας με αυξανόμενο ρυθμό  (περίπου 10%) στη διετία 2023-2024).
• Μεγάλη μείωση πλήθους μακροχρόνιων συμβάσεων ασφάλισης υγείας κατά την περίοδο 2021-2023 και σημαντική ενίσχυση των συμβάσεων μη εγγυημένης ανανεωσιμότητας (ήτοι τα ετησίως ανανεούμενα συμβόλαια), τα οποία παρέχουν υψηλότερο περιθώριο κάλυψης λοιπών εξόδων.
• Μέτριος βαθμός συγκέντρωσης στην παροχή ιδιωτικών υπηρεσιών ασφάλισης υγείας. Το σύνολο των ασφαλιστικών εταιρειών της έρευνας συνεργάζεται με τους μεγαλύτερους νοσοκομειακούς ομίλους στην Ελλάδα, είτε άμεσα είτε μέσω εταιρειών διαχείρισης. Οι τέσσερις μεγαλύτερες ασφαλιστικές εταιρείες διαπραγματεύονται τις σχετικές συμβάσεις απευθείας με τους νοσοκομειακούς παρόχους. Επίσης οι δώδεκα εκ των δεκατριών ασφαλιστικών εταιρειών της έρευνας συνεργάζονται με τουλάχιστον μία εταιρεία διαχείρισης για τα προσφερόμενα νοσοκομειακά ασφαλιστικά προγράμματα υγείας, ενώ εννέα εξ αυτών διατηρούν συνεργασία με δύο εταιρείες διαχείρισης.
• Δεν προκύπτουν νομικοί ή πραγματικοί φραγμοί στην είσοδο ή στην επέκταση επιχειρήσεων στον κλάδο νοσοκομειακής ασφάλισης υγείας.  Το νομοθετικό πλαίσιο είναι δικαιολογημένα αυστηρό προκειμένου να διασφαλίζεται η οικονομική φερεγγυότητα των ασφαλιστικών εταιρειών και η προστασία της ασφαλιστικής πίστης.

• Αναδεικνύεται ο ρόλος των επιχειρήσεων παροχής διαχειριστικών υπηρεσιών ασφάλισης υγείας, οι οποίες επιφορτίζονται πρωτίστως με τον έλεγχο (gatekeeping) και τη διαχείριση των ασφαλιστικών περιπτώσεων-αποζημιώσεων, ενεργώντας για λογαριασμό των ασφαλιστικών εταιρειών.Περαιτέρω, οι επιχειρήσεις αυτές συχνά αποτελούν τον ενδιάμεσο στις διαπραγματεύσεις των ασφαλιστικών εταιρειών (ιδίως μεσαίου-μικρού μεγέθους) με τις ιδιωτικές κλινικές.  Το πλήθος τους είναι μικρό και στους  δύο εξ αυτών παρατηρείται η μεγαλύτερη συγκέντρωση των υπηρεσιών διαχείρισης, αλλά δεν εντοπίστηκαν αποκλειστικότητες στις συμβάσεις τους με τους ασφαλιστές  στους οποίους παρέχουν παρόμοιες υπηρεσίες, έχοντας πρόσβαση και σε εμπορικά ευαίσθητες πληροφορίες αναγόμενες στη σχέση των ασφαλιστικών με νοσοκομειακούς παρόχους. Πάντως, δεν προκύπτει η ύπαρξη συμφωνιών μεταξύ ασφαλιστικών επιχειρήσεων για την από κοινού χρήση των υπηρεσιών των εταιρειών διαχείρισης. Επισημαίνεται ότι οι εταιρείες αυτές δεν εποπτεύονται από την ΤτΕ ή άλλη ρυθμιστική αρχή.

Καθετοποίηση

• Παρατηρείται τάση της καθετοποίησης των ασφαλιστικών εταιρειών με τη δραστηριοποίησή τους στον κλάδο της υγείας, η οποία μπορεί να έχει, σύμφωνα με την οικονομική βιβλιογραφία, ως κυριότερα αποτελέσματα φαινόμενα τύπου patient steering effect και enrollee steering effect. Εκφράζεται όμως από τις ιδιωτικές κλινικές της έρευνας της υπηρεσίας η άποψη ότι συνέργειες μεταξύ παρόχων υγείας και ασφαλιστικών εταιρειών θα κατευθύνουν το μεγαλύτερο μέρος των ασφαλισμένων προς τους μεγάλους ομίλους υπηρεσιών υγείας, κάτι το οποίο όμως σε κάθε περίπτωση αποτελεί αντικείμενο έρευνας των αρχών ανταγωνισμού στο πλαίσιο προληπτικής εξέτασης των γνωστοποιηθέντων συγκεντρώσεων επιχειρήσεων. Το φαινόμενο της καθετοποίησης παρατηρείται και στην Ελλάδα, αρχικώς με την εξαγορά της Εθνικής Ασφαλιστικής από τον όμιλο HHG των κεφαλαίων CVC, και πιο πρόσφατα με την ανακοίνωση της εξαγοράς της Ευρωκλινικής από την Generali.

Κόστος και Τιμολόγηση υπηρεσιών παροχής υγείας και ασφάλισης υγείας

• Τα τελευταία έτη καταγράφεται σταθερά αύξηση στο κόστος ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας, ενώ απασχολεί έντονα το συνεχώς αυξανόμενο κόστος των ασφαλιστικών προγραμμάτων υγείας, χωρίς δυνατότητα των ασφαλισμένων να προβλέψουν τη μελλοντική του εξέλιξη.
• Συνολικά, η αύξηση του κόστους υγείας αποδίδεται στην αύξηση του όγκου υπηρεσιών ανά περιστατικό, της συχνότητας εμφάνισης ζημιών λόγω αύξησης της νοσηρότητας, της γήρανσης αλλά και του κόστους νοσοκομειακής περίθαλψης στα ιδιωτικά νοσηλευτήρια, καθώς και στην αύξηση του μέσου κόστους αποζημίωσης ανά νοσηλεία.
• Αναδείχθηκε το ζήτημα της διακριτικής τιμολόγησης πελατών και της αδιαφάνειας στην τιμολόγηση των υπηρεσιών υγείας, γεγονός που καθιστά εξαιρετικά δυσχερή τη σύγκριση υπηρεσιών και επαλήθευση των χρεώσεων με βάση τους δημοσιευμένους τιμοκαταλόγους των ιδιωτικών κλινικών και δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας στις σχέσεις ασφαλιστικών εταιρειών.
• Αντιστοίχως, αύξηση παρατηρείται και στο κόστος των ιδιωτικών υπηρεσιών ασφάλισης υγείας, η οποία εν μέρει αποδίδεται στην αύξηση του κόστους και του όγκου των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας.  Ωστόσο, η αναφερόμενη κατακόρυφη αύξηση κατά την περίοδο 2024-2025 φαίνεται να αποδίδεται και στην εφαρμογή του ΕΔΥ.

• Η τιμολόγηση των υπηρεσιών των ιδιωτικών κλινικών προς τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες προκύπτει κατόπιν διαπραγματεύσεων μεταξύ τους, ενώ υφίσταται και διαφορετική τιμολόγηση και συμφωνία μεταξύ κλινικών του ιδίου ομίλου με τις ασφαλιστικές εταιρείες.  Το μέγεθος της ασφαλιστικής εταιρείας και ο όγκος των ασφαλισμένων αποτελούν τους βασικούς παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη για την τιμολόγηση.  Ως προς την πλευρά που διαθέτει διαπραγματευτική δύναμη, οι μεν πάροχοι υπηρεσιών υγείας ισχυρίζονται ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν το διαπραγματευτικό πλεονέκτημα (ιδίως δε με τη χρήση δυο μεγάλων επιχειρήσεων διαχείρισης), οι δε ασφαλιστές αποδίδουν διαπραγματευτική ισχύ στους παρόχους υγείας.  Συνολικά, προκύπτει από την έρευνα διαφοροποίηση τιμών για την προσφορά των ίδιων υπηρεσιών, ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κάθε κατηγορίας πελατών ή και ατομικά κάποιου πελάτη.
•  Η τιμολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας προς τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις στην Ελλάδα σήμερα ακολουθεί το μοντέλο της διακριτής τιμολόγησης έκαστης υπηρεσίας (fee-for-service), όπου οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης και οι γιατροί αποζημιώνονται με βάση τον αριθμό και το είδος των υπηρεσιών που παρέχουν βάσει αναλυτικού καταλόγου τιμών.  Συνεπώς, όσο αυξάνεται ο όγκος/ποσότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών, τόσο αυξάνεται το ποσό της αποζημίωσης του παρόχου.
• Συζήτηση για τυχόν διαφορετικό τρόπο τιμολόγησης των εν λόγω υπηρεσιών γίνεται αναφορικά με το σύστημα DRGs που εφαρμόζεται στην Ελλάδα μέσω του ΣυΚΝΥ σε δημόσια νοσοκομεία του Ε.Σ.Υ. για το σύνολο των νοσηλειών και την τιμολόγηση και αποζημίωση αυτών από τον ΕΟΠΥΥ, αλλά δεν εφαρμόζεται σε ιδιωτικές κλινικές. Το σύστημα DRGs έχει υιοθετηθεί από τις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες λόγω της ανάγκης συστηματικής παρακολούθησης της νοσοκομειακής δραστηριότητας, του ελέγχου του κόστους, καθώς και της βελτίωσης της αποδοτικότητας και της ποιότητας των προσφερόμενων υπηρεσιών, αλλά διαφέρει μεταξύ των χωρών ο τρόπος εφαρμογής του.
• Η επίτευξη των στόχων του εν λόγω συστήματος διαφέρει από χώρα σε χώρα, αλλά τα εμπειρικά οικονομικά δεδομένα αναφορικά με την εξέλιξη των δαπανών είναι διφορούμενα και παρότι έχει εφαρμοστεί σε πολλές χώρες, έχουν υπάρξει αδυναμίες/προβλήματα.

 Πληροφόρηση των καταναλωτών –  Διαφάνεια

• Αναδείχθηκε το ειδικότερο ζήτημα της αδιαφάνειας στις χρεώσεις υπηρεσιών υγείας και ασφάλισης υγείας.  Αν και η ασύμμετρη πληροφόρηση μεταξύ του κατόχου των γνώσεων για το αγαθό της υγείας σε σύγκριση με τις γνώσεις του ασθενή είναι εγγενές χαρακτηριστικό των αγορών παροχής υπηρεσιών υγείας, η έλλειψη διαφάνειας, προβλεψιμότητας και συγκρισιμότητας στις τιμές τόσο των υπηρεσιών υγείας όσο και των υπηρεσιών ασφάλισης υγείας εντείνει το πρόβλημα αυτό και αφαιρεί οποιαδήποτε δυνατότητα του καταναλωτή/ασθενή να επιλέξει ιδιωτική κλινική ή ασφαλιστικό οργανισμό βάσει κόστους, και εν τέλει να έχει έλεγχο επί των δαπανών του σε ένα τόσο σημαντικό αγαθό .  Στο πλαίσιο αυτό, είναι σίγουρα ωφέλιμο για τον καταναλωτή το γεγονός ότι οι ιδιωτικές κλινικές υποχρεούνται να δημοσιοποιούν στην ιστοσελίδα τους τιμοκατάλογο των υπηρεσιών και προϊόντων που παρέχονται από αυτές.

• Περαιτέρω ενίσχυση της πληροφόρησης των καταναλωτών και της διαφάνειας αναφορικά με τους όρους των ασφαλιστηρίων συμβολαίων υγείας εκτιμάται ότι θα συνεισφέρει στη βελτίωση της θέσης του καταναλωτή για την αναζήτηση ασφαλιστικής εταιρείας που θα καλύψει τις ανάγκες του και θα του προσδώσει καλύτερη διαπραγματευτική θέση, το οποίο θα ενισχύσει τον ανταγωνισμό μεταξύ των ασφαλιστικών εταιρειών.

Βελτίωση ποιότητας υπηρεσιών

• Σημαντικός παράγοντας που πρέπει να ληφθεί υπόψη είναι το ότι, αναφορικά με την υγεία, ως δημόσιο αγαθό, είναι κοινωνικά επιθυμητό και επωφελές να συντελείται ανταγωνισμός και σε όρους ποιότητας και ασφάλειας, και όχι μόνο σε επίπεδο τιμών. Δεδομένου τούτου, τυχόν διαρθρωτικά μέτρα θα πρέπει να δομούνται με τέτοιο τρόπο ώστε να προσφέρουν κίνητρα για την βελτίωση της ποιότητας και αντικίνητρα για την υποβάθμισή της.

Δεδομένα και νέες τεχνολογίες 

• Αναδείχθηκε ότι το κατάλληλο ρυθμιστικό πλαίσιο προσανατολισμένο στην προστασία και την πρόσβαση σε δεδομένα σχετικά με την υγεία θα συμβάλει στην ενίσχυση του ανταγωνισμού και στην ανάπτυξη νεοφυών και υφιστάμενων επιχειρήσεων ιατρικής τεχνολογίας, με άμεσο αποτέλεσμα την αυξημένη καινοτομία και την εμπλουτισμένη ποιότητα των ιατρικών υπηρεσιών.

• Εκτιμάται ότι η αυξημένη πρόσβαση σε δεδομένα υγείας πολιτών από ασφαλιστικές εταιρείες υγείας μπορεί να οδηγήσει σε στρέβλωση του ανταγωνισμού και σε αύξηση της δύναμης της αγοράς συγκεκριμένων παρόχων ασφαλιστικών υπηρεσιών υγείας.  Επίσης, δεν αποκλείεται η διακριτική μεταχείριση εις βάρος κατηγοριών πολιτών και σε μειωμένη πρόσβασή τους σε υπηρεσίες υγείας και ασφάλισης.
• Σχετική ευρωπαϊκή έρευνα δείχνει ότι το μεγαλύτερο ποσοστό των καταναλωτών (85%) θέλει να έχει δικαίωμα επιλογής και διαλογής στη χρήση των δεδομένων υγείας του (να μπορούν να επιλέγουν για ποια προσωπικά δεδομένα δίνουν πρόσβαση, σε ποιον και για ποιους σκοπούς). Παρότι, εν γένει, οι καταναλωτές είναι πιο πρόθυμοι να κοινοποιήσουν δεδομένα υγείας σε φορείς που βρίσκονται εγγύτερα στην παροχή υγειονομικής περίθαλψης, είναι επιφυλακτικοί στην παραχώρηση πρόσβασης σε δεδομένα υγείας διασυνοριακά στην ΕΕ, ακόμα και για λόγους υγειονομικής φροντίδας, ενώ διαπιστώνεται μια γενική ανησυχία για την εμπορευματοποίηση των δεδομένων με πρόσχημα την υγεία.
• Τέλος, από την έρευνα αναδεικνύεται η ανάγκη ύπαρξης μηχανισμών διευκόλυνσης της καινοτομίας, καθώς και ότι η Επιτροπή Ανταγωνισμού θα μπορούσε να συμβάλει σε αυτό με την εφαρμογή του άρθρου 37Α ν. 3959/2011.

Με την Τελική Έκθεση ολοκληρώνεται η κλαδική έρευνα της Επιτροπής Ανταγωνισμού στην Παροχή Ιδιωτικών Υπηρεσιών Υγείας και συναφών Υπηρεσιών Ασφάλισης. Η κλαδική αυτή έρευνα παρέχει στην ΕΑ τη δυνατότητα αφενός να ενημερώσει σχετικά τους πολίτες και τις επιχειρήσεις αφετέρου να παρέμβει είτε κατασταλτικά ή αναλαμβάνοντας περαιτέρω πρωτοβουλίες για την προώθηση συγκεκριμένων πολιτικών ανταγωνισμού/κανονιστικών ρυθμίσεων στους σχετικούς κλάδους, με γνώμονα την ευημερία των καταναλωτών και την ενίσχυση του ανταγωνισμού.

Περισσότερες  πληροφορίες για την κλαδική αυτή έρευνα μπορείτε να βρείτε στην ιστοσελίδα της Επιτροπής Ανταγωνισμού εδώ.

Η Επιτροπή Ανταγωνισμού έχει επισημάνει την ανάγκη συμπερίληψης θεμάτων ανταγωνισμού κατά το σχεδιασμό δημόσιων πολιτικών και έχει μάλιστα εκδώσει οδηγό προς τούτο^[1].  Η δημιουργία, η προστασία και η ενίσχυση ανταγωνιστικών αγορών αποτελεί κομμάτι του ευρύτερου δημοσίου συμφέροντος καθώς οι ανταγωνιστικές αγορές ενθαρρύνουν τις επιχειρήσεις να είναι αποτελεσματικές και καινοτόμες, δημιουργώντας έτσι περισσότερες επιλογές για τους καταναλωτές, μειώνοντας τις τιμές και βελτιώνοντας την ποιότητα των αγαθών και των υπηρεσιών και κατ’ επέκταση τις οικονομικές επιδόσεις μιας χώρας. Ο κρατικός σχεδιασμός συνεπώς θα πρέπει να συνεκτιμά τις επιπτώσεις μιας πολιτικής ή μίας παρέμβασης στον ανταγωνισμό και να επιλέγει εκείνον τον τρόπο δράσης που οδηγεί σε περισσότερο και όχι λιγότερο ανταγωνισμό μεταξύ των επιχειρήσεων προς όφελος των καταναλωτών. Αυτή η στάθμιση είναι αποτελεσματικότερη όταν γίνεται από την αρχή της ανάπτυξης δημόσιων πολιτικών, ώστε εξ αρχής να περιλαμβάνεται στο σχεδιασμό, προκειμένου να προλαμβάνονται στρεβλώσεις του ανταγωνισμού οι οποίες έχουν αρνητικές επιπτώσεις τόσο στην ευημερία των καταναλωτών, όσο και ευρύτερα στην οικονομία και στους πολίτες.