ΣτΕ: Αυστηρά κριτήρια διαφάνειας για μονομερή αναπροσαρμογή ασφαλίστρων υγείας

Με απόφαση-σταθμό (ΣτΕ Δ’ 2196/2025) το Συμβούλιο της Επικρατείας θέτει σαφή όρια στη μονομερή αναπροσαρμογή ασφαλίστρων υγείας που περιλαμβάνονται ως συμπληρωματικές καλύψεις σε συμβάσεις ζωής, επικυρώνοντας πρόστιμο σε ασφαλιστική εταιρεία και απορρίπτοντας την αίτηση αναίρεσης.

Το Ανώτατο Διοικητικό Δικαστήριο, με απόφαση που δημοσίευσε χθες, ερμηνεύοντας συνδυαστικά τη νομοθεσία για την προστασία του καταναλωτή και την ιδιωτική ασφάλιση (ν. 2251/1994, ν. 2496/1997, ν.δ. 400/1970 και την οδηγία 2002/83), έκρινε ότι οι ρήτρες μονομερούς αναπροσαρμογής ασφαλίστρου ως γενικοί όροι συναλλαγών είναι κατ’ αρχήν επιτρεπτές, υπό αυστηρές όμως προϋποθέσεις διαφάνειας, καλής πίστης και ισορροπίας.

Σύμφωνα με το ΣτΕ, η ρήτρα είναι νόμιμη μόνο εφόσον:

– δικαιολογείται από «σπουδαίο λόγο», ο οποίος πρέπει να αναφέρεται ρητά στη σύμβαση,

– βασίζεται σε σαφή, κατανοητά και εύλογα κριτήρια, ώστε ο μέσος ασφαλισμένος να μπορεί να αντιληφθεί τον τρόπο και τις πιθανές οικονομικές συνέπειες της αναπροσαρμογής,

– συνοδεύεται από επαρκή πληροφόρηση πριν και κατά τη διάρκεια της σύμβασης, ώστε ο ασφαλισμένος να μπορεί να ελέγχει αν οι αυξήσεις είναι σύμφωνες με τα συμφωνημένα κριτήρια και να ασκεί αποτελεσματικά τα δικαιώματά του.

Το Δικαστήριο αναγνώρισε ότι στις μακροχρόνιες ασφαλίσεις υγείας το κόστος επηρεάζεται από μεταβλητούς και αβέβαιους παράγοντες, όπως η εξέλιξη των υπηρεσιών υγείας, γεγονός που επιβάλλει -και κατά νόμο- τη διατήρηση «επαρκών» ασφαλίστρων υπό την εποπτεία της αρμόδιας αρχής. Ωστόσο, τόνισε ότι η ανάγκη αυτή δεν απαλλάσσει τις ασφαλιστικές από την υποχρέωση πλήρους διαφάνειας.

Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στο ότι η ρήτρα δεν καθίσταται καταχρηστική απλώς επειδή δεν προβλέπει ανώτατο όριο αυξήσεων ή ακριβές ποσό μελλοντικών αναπροσαρμογών. Αντίθετα, καθοριστικό είναι αν ο ασφαλισμένος ενημερώνεται επαρκώς για τον μηχανισμό της αναπροσαρμογής και αν η εταιρεία δεσμεύεται να του παρέχει, σε εύλογο χρόνο, τα αναγκαία στοιχεία για τον έλεγχό της.

Στην κρινόμενη υπόθεση, το ΣτΕ έκρινε ότι οι επίμαχες ρήτρες δεν πληρούσαν τις παραπάνω απαιτήσεις, επιβεβαιώνοντας την κρίση του εφετείου, έστω και με εν μέρει διαφορετική αιτιολογία. Παράλληλα, έκρινε ότι οι εν λόγω απαιτήσεις διαφάνειας είναι απολύτως συμβατές με το άρθρο 49 της Συνθήκης για τη Λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης.